WNIOSEK

O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY1)

 

…………………………….     …………………………………..

      (Miejscowość)                               (Data: dd/mm/rrrr)

 

 

Dane wnioskodawcy

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

 

Adres zamieszkania

Ulica:             

Numer domu:

Numer lokalu:

Gmina/Dzielnica:

Kod pocztowy:

Miejscowość/Poczta:

Adres do korespondencji3)

Ulica:             

Numer domu:

Numer lokalu:

Gmina:

Kod pocztowy:

Miejscowość/Poczta:
       

 

Wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny/wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny1) dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

 

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

 

 

 

  1. Dane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):

Nazwisko:

Data urodzenia: dd/mm/rrrr

PESEL: 2)

Zaznaczyć właściwy kwadrat:

□ rodzic;

□  dziecko

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4)

 

Oświadczam, że jestem umocowany do złożenia wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny/wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny1) oraz do odebrania Karty Dużej Rodziny/duplikatu Karty Dużej Rodziny1) w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku.

 

 

                                                                          …………………………………………

                                                                                                            (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

 


1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.

4) Wypełnić wyłącznie w przypadku dzieci w wieku powyżej 18. roku życia zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zgorzelcu

ul. Kościuszki 70
59-900 Zgorzelec
tel/fax: 75 77 52 667

Godziny pracy:
poniedziałek w godz: 8.00 - 16.00
wtorek – piątek w godz: 7.30-15.30